职工医保恶性肿瘤门诊放化疗等三种门诊慢性特殊疾病政策调整了！

根据《关于调整汉中市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性特殊疾病管理有关事宜的通知》（汉市医保发〔2022〕65号），现就涉及的恶性肿瘤门诊放化疗等三种职工医保门诊慢性特殊疾病（以下简称“职工门诊慢特病”）调整后的医保支付管理有关事项告知如下：

    一、涉及病种范围

1、恶性肿瘤门诊放化疗

2、慢性肾功能衰竭透析

3、器官移植抗排异治疗

    二、申报时间

自2022年7月1日起凡符合以上三个病种的职工医保参保人员，在慢病鉴定定点医疗机构可随时申请，定点机构及时受理，医保经办机构限时办结，通过鉴定审核备案后，次月起享受相应门诊慢特病医保补助待遇。

    三、支付标准及范围

1.起付标准：一个自然年度，参保患者发生的政策范围内门诊慢特病费用累计起付标准每人每年800元，不区分就诊医疗机构级别。

2.报销比例：起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，符合基本医疗保险基本支付范围和申报病种治疗的合规医疗费用，统筹基金按实际发生额的85%予以补助。

3.支付范围：支付与以上三种职工门诊慢特病直接相关、且符合基本医疗保险目录内的检查、检验、药品和治疗等医疗费用。

    四、经办流程及结算方式

1.经办流程: 申请、鉴定、初审、复核

（1）申请：参保患者在门诊慢性病鉴定医院申领并填写《汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，并提供明确诊断的诊断证明、相关病历资料（住院病案首页、出入院记录、检查化验单）及2张2寸证件照。（我县门诊慢性病鉴定医院为星空体育首页app人民医院）

（2）鉴定：定点医疗机构组织鉴定，科学合理地拟定治疗用药方案，并规范书写与鉴定表内。

（3）初审、复核：经医保经办机构初审、复核后，由参保地医保经办机构备案，自次月起享受对应病种门诊慢特病医保补助待遇。

2.结算方式：

（1）汉中市内：在选定的汉中市职工医保门诊慢性病定点医药机构“一站式”直接结算。

（2）异地（汉中市外）：符合异地就医备案人员范围和要求的参保人员，目前仍由个人先行垫付，将对应病种门诊医药费用发票（指财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据报销联加盖医疗机构收费专用章或合规电子发票）、药品处方和费用清单或治疗记录单等资料，交我县医保经办机构按规定核销。今后，实现门诊慢特病异地就医直接结算后，可选择在备案地医保部门指定的定点医疗机构门诊直接结算。

    注意事项：

1.既往已办理过以上三种职工门诊慢特病的患者，按本次调整后最新结算方式在选定的门诊慢特病定点医药机构一站式即时结算（异地居住人员暂时仍按原方式结算）。

 2.其余15种职工医保门诊慢性病病种仍按《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊实行管理办法》执行。